| 証券コード | 4875 |
| 対象企業名 | メディシノバ・インク |
| 報告者 | 岩城 裕一(E09919) |
| 保有株総数 | 3696185 |
| 割合 | 0.0713% |
| 割合直前 | 0.0822% (-0.0109%) |
| 目的 | 経営参加 |
| 取得資金合計 | 478236000（1株取得単価：129円） |
| 自己資金 | 478236000 |
| 借入金の内訳 | |
| 担保契約等重要な契約 | （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】提出者は、株券34,963株につき、提出者がゼネラル・パートナーを務める投資組合であるイワキ･ファミリー･リミテッド・パートナーシップ（Iwaki Family Ltd. Partnership）を通じて保有している。 |
| 取得又は処分の状況 |